輔仁大學附設醫院副院長李世代專訪
投入高齡長照領域,二十年如一日
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臺灣在2018年正式邁入「高齡社會」,老年人口比例達總人口數14.05%,每7位民眾就有1位是高齡長者,其背後必隱藏不少失能照顧之問題。輔仁大學附設醫院社區醫學暨長期照護部主治醫師兼副院長,也是輔大醫學院教授的李世代表示,以目前人口結構推估,2026年後臺灣將進入「超高齡社會」,65歲以上的人口將達到20%,我們要思考的老人問題,不只是對失能者的照護,更要進一步思考,如何讓老人「不那麼快被照顧」,進而創造一個有活力的(超)高齡社會。
 
年老失能是每個人都可能遇到的狀況
講話速度很快、資料準備很齊全,彷彿希望在兩小時的採訪時間裡傾囊相授,讓你了解到最多關於長期照顧、高齡醫療的概念與發展,是對李世代的第一印象。這樣一個真誠直性子的人,因緣際會投入高齡醫學領域二十餘年,從各種層面推動長期照顧的實務發展,堪稱臺灣高齡醫學、長期照顧先驅。

1993年,李世代以行政院國家科學委員會國外進修科技人員的身份,前往美國約翰霍浦金斯大學主修慢性病暨老年醫學,他像塊海綿般日以繼夜的研讀所有與老年醫學相關的知識,以一年的時間,取得碩士學位歸國。回國後,李世代陸續擔任國家衛生研究院老年醫學研究規劃暨政策論壇委員、行政院衛生署長期照護諮詢委員會主任委員,不僅從政策面推動長期照顧議題之指導,也在國立臺北護理健康大學長期照護所、國立成功大學老年所等大專院校任教,從教育角度培育長期照顧及高齡醫學領域的人才。

為何會選擇高齡醫療作為進修的課題,李世代說,隨著醫療科技進步、人類壽命延長,年老失能是每個人一生中都可能會遇到的廣泛性、普同性狀況議題,高齡醫療、長期照顧是非常值得關注投入的議題。臺灣從1998年開始陸續推出長期照顧相關試辦方案,不管從政策、醫學、教育等各種層面來說,高齡化社會的長期照顧都還是一門新的領域,有待開發。

醫療無法涵蓋全部的照護問題
健康的概念隨時代不同而改變,過去我們認為消極的身心社會安適就是健康,之後半個世紀,健康的概念逐漸轉變為除了身心社會層面安適之外,還需要強調身心能力及全人社會之資源面,以達成每日基本生活內容的自我照顧,以及社群活動的參與互動。1940年代馬斯洛(Maslow, AH)率先提出生理、安全、社會、尊重及自我實現等人類需求的五大層級,1969年再加上積極面之知、美的需求與自我超越,而調整為八大層級,強調生活活動參與及提升的重要性。「仔細深入探討,其中必含健康保健的成份基礎,方能涵蓋此些層級的內容。再者,落實生活參與之餘,必尋求再往上更高位階積極的生活品質發展」,李世代認為,以這樣的健康生活觀為目標,所形塑出來的健康與生活照護,才能接近我們當下及未來所需要的長期照顧內容。「人類常為健康問題所苦,面對健康問題人類首先發展出『照顧(care)』的作法,而照顧之初始又傾向『醫療』的思維,希冀透過醫療來根絕健康問題,但是往往難以如願。」

李世代進一步表示,「當人類感到『照顧』所能解決處理的範圍有其限制或瓶頸,且不一定能完全符合需求,只好求其次,讓須照顧的問題對象能恢復、或求病況維持不再惡化、或病況有所緩解改善,最後再則不然,只能消極尋取『支持』及『保護』併稱為『照護(custodial care)』,如此方足以因應需求的滿足,此即『長期照顧(long-term or custodial care)』的濫觴。」先進國家社會為因應人類各種照顧需求,已依續發展出『醫療照顧(medical care)』、『養護(social care)』、『照護(custodial care)』、以及『兒童保育(child care)』等照顧型態及內容。

醫療不等同照護 需另闢體制處理
1970年代起,健康照顧的概念除了醫療,還包括照顧、支持及保護的社會價值思維及實務內容。李世代表示,在人類需要的所有照護問題中,雖然健康問題相較起生活問題較難處理,醫療發展也高度分業分科化,但從長期照顧的角度來看,健康照護的比重不一定比較多,卻時有優先性之考量,健康穩定後更多需要的可能是生活、支持、保護層面上的照顧。然而在體制面,健康照護早已成型,往往以既存或先導之勢,引領著比重較大的生活照護需求。

醫療多從器官出發、照護則須以整個人及周邊生活群落為基礎。從專業領域上來看,醫療與照護有其銜接或互補之勢;然醫療非等同於照護,醫事專業也非等同於照護專業,醫療可以協助解決高齡者的生命延續問題,但無法處理生活面、安全面、支持面的照護問題,其中所涉之人事時地物,在社會價值、專業價值、定位及規範上等層面,有可能不同。李世代提醒,當我們提到健康需求,很容易直接以醫療角度來思索解決方法,「以現行的醫療體系來提供長期照顧所需的服務,供需還有一段差距,需要另闢調整管道或另建體制來處理解決,先進國家之發展經驗恰可為明鏡。」

參考他國經驗 符合國情才能解決問題
德、日為長期照顧代表性之先進國家,其早在1970年代初期就邁入高齡化社會,德國從百年前即啟動社會安全建置,上世紀七○年代起全力規劃推動長期照顧保險。日本更是全球高齡人口比例最高的國家,65歲以上的老年人佔總人口數28%,1990年代日本即逐年精確估算出每一位日本人一輩子中平均須分攤6.5年的「長期照顧服務需求」,進入21世紀,已延增為更嚴峻的8-10年之久的長期照顧服務需求年限。日本即以此個人及群落估算為施政規劃標竿,自1994年起規劃推動「介護保險制度」有成,其施行成效頗受注目、讚許。

「必須先知道問題所在,方能了解需求為何,如何供給,如此才可找到正確答案。」李世代直言,若不能點出問題所在,只是埋頭去投入資源,從供給端著手,制訂出來的內容不易真正滿足國內高齡化社會的長照需求。「長期照顧的發展與推動,須要先將國家整體,個人及群落的需求與分佈特性推估掌握,媒合供需資源,檢討無法達標之處,嘗試開創新的管理模式,才能有效運作。」如何借助日本、德國推動長期照顧的經驗及做法,進而去蕪存菁,制訂符合國情的長期政策逐步推進,是李世代認為發展長期照顧重要的課題。

釐清理念價值 各方齊心推動
「你知道『長期照顧』的定義是什麼嗎?」在談長照這個議題時,李世代特別提出「定位」的重要性。所謂不正其名,不分其職,若無法將長期照顧的理念價值觀確立下來,只怕產、官、學、研及一般民眾都有自己的見解,當具體目標方向不一致,很可能出現排他、互爭發展資源等行政遊戲,耗掉資源,甚至在達標不明狀況下,第二年再依循之,難有滿足國內長照需求,順利推動滾進的可能。

李世代舉例,日本為因應長期照顧發展,在1980年代新創了「介護」一詞,「介」具有「支持」的意義,而「護」則有「保(監)護」之意。既然是新詞,當然不存在日本既有的辭典、典籍之中,但為了建立新的社會價值觀,新版的辭典中已正式收錄「介護」這個新詞彙,從社會教育面開始建立全民長期照顧的觀念。此外,日本在介護保險正式上路前,也以多年的時間事先向全國宣導,甚至將介護保險編入教科書中,讓國小甚至幼稚園學童也能理解日本高齡化與長期照顧的危機,認同推行介護保險的必要性。

由教育、研究單位先將理念價值釐清,再由主事團隊透過立法加以框定,同時透過國民教育、社會教育、大眾傳播等體系,長期鎖定目標方向持續推動,進而建立新的社會價值觀、專業觀;在李世代心中,這是發展長期照顧最美好的展開。

聽李世代侃侃而談日本長期照顧的種種作法,日語詞彙唸起來也相當標準,原以為曾在日本進修,沒想到他說,「我根本不懂日文。」但為了向長期照顧發展經驗豐富的日本取經,李世代逼著自己認識日文、接觸日文資訊,遇到不懂的字就查字典、請益他人,透過大量閱讀與交流,深入了解日本在長期照顧上的努力,進而將日本長照制度的優點內化為國內推動制定長照制度的能量。
輔大醫院成立居家護理所,李世代(前排左3)與院所同仁齊聚祝聖祈福。
照顧服務員的專業與地位 影響長照品質關鍵
高齡化社會裡,老年人的健康照護、疾病預防與社會照顧,是非常重要的議題,李世代認為,建構一個全方位長期照顧服務體系,如何充實照護人才與培訓長期服務提供者、管理者,是影響長照品質的重要關鍵。

然而照顧服務的工作形象,常被形容是「3D」工作,dirty(髒污)、dangerous(危險)、difficult(不易做),自然不易吸引人投入。加上過往長照服務多由非營利組織執行,不分配盈餘限制的制度設計,可能造成照顧服務員的薪資無法提高,服務量能也無法擴展。當站在第一線的照顧服務員,不好找、不好做,也做不久,勢必會影響長照的服務品質。李世代舉日本為例,日本將照護服務體制化,照顧服務員專業化、證照化,還成立介護專門學校,專門培養照護人力。在日本,醫療保險給付是由專業醫師來主導,而介護保險給付服務,則是由專業的照護管理體制來判斷,在長期照顧的領域上,專業平行。當照顧服務員的角色是有專業、有升遷途徑、有社會地位的狀況下,自然能夠吸引更多優秀的人才投入。

李世代建議,我們可以針對一般民眾、業餘或專業性從業人員,設計長期照顧核心教材,藉以落實教育層面的人文建置;此外技職教育體系也可參與搭配國家的新證照制度重新設計、培訓及認證「照護服務員」及「照護管理師」。長照服務的內容包羅萬象,李世代表示,從歐美日等先進國家對長照議題的經驗來看,終須建構相關法政及社會框架,打造建置長期照顧新體制,規範相關人事物最佳工作模式,輔以行政路徑及手法來協助解決相關問題,再具體而微推出專案性計畫來因應。如此,長期照顧的推動與發展才能走得順利。

談到國內長期照顧推動,李世代語氣急切,擔心過去國內的長期照顧政策只見預算執行額度及執行枝節細微,而大方向目標、階段性建構目標及討論機制皆不甚明朗的情況,會延遲長期照顧推廣發展。李世代建議,從國外發展長照的經驗取經,可縮短我們嘗試摸索的進程,例如韓國以全民健保的框架基礎作為長期照顧之延伸,日本將相關的居住、生活、參與、醫療、福利、僱傭、年金、人力配套等一併納入規劃推動,都可作為臺灣長期照顧制度的參考。

長照是涵蓋多層面照護供需的體制
隨著高齡化社會來臨,未來可以想見的是「疾病型態慢性化」、「健康問題障礙化」、「照護內容複雜化」、「照護時間長期化」等趨勢將隨之而來,李世代說,「國內長期照顧需求方殷,可能隱藏有近百萬之眾,供給面卻受限。」長期照顧體系勢必走向涵蓋多層面照護需求的體制,才能滿足國人對長照服務的需求。然而長期照顧的目標不僅是讓受照顧者有更好的服務,更要向前延伸的眼光,從初期照顧、延緩失能、活化老化做起,建立預防及延緩失能照護服務體系,讓年長者能夠延遲被照顧的時間,達到成功老化的目標。

是位醫者,也是位教授,在高齡醫療、長期照顧的議題上,李世代總是知無不言、言無不盡,說的或許不是主事團隊最想聽的,但卻是他認為最需要重視與執行的。想來也就是這樣的性格,才會讓他以傾囊相授的姿態,出現在每次訪談中。
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