醫養合一、在家健康老
居家失能個案家庭醫師照護方案
文字撰寫|林松嫣
受訪對象|衛生福利部長期照顧司司長 祝健芳
     王維昌診所醫師 王維昌
話焦點
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臺灣老年人口比率快速成長,預計將於2025年成為超高齡社會,由於老人具較高的慢性病盛行率及失能率,因此恐會成為未來全民健康保險與長照財務相當大的負擔。衛福部於2019年7月19日實施「居家失能個案家庭醫師照護方案」(以下簡稱失能家醫方案),由基層醫療院所的醫師及護理人員就近提供社區中居家失能個案健康及慢性病管理,並且由熟悉個案之家庭醫師開立長期照護醫師意見書,提供長照醫事服務建議。
 
串連長照服務 即時接住失能者需求
分享近2年透過失能家醫方案成功的案例,王維昌表示,那是一個85歲的男性長輩、過去擔任職業司機的工作,很早就開始有腦功能退化、失智症的遊走症狀,且行走步伐不太穩。長輩平時有抽菸習慣、膽囊開過刀,健康狀況並不好,前往家訪時,長輩的家屬也提到,因為白天子女需要外出工作,擔心父親會走失或在家跌倒,於是他藉此機會媒合居家服務員來陪伴白天的起居,現在家屬很放心長者的情況。

王維昌也笑說,曾經有失能長者不願意去日照中心、或是去活動中心,但透過方案家訪時,將他誤認為是氣象主播林嘉愷,竟開開心心地認為「偶像來家裡看我」,這美麗的誤會也讓長者同意轉介安排、前往日照中心接受該有的照護服務。

另外,王維昌也曾遇過較嚴重的個案。他說,在居家訪視時發現一個獨居長者,照服員雖有定期關心他的失能狀況,「但送去給阿公的餐點都沒吃、大小便都在床上」,照服員緊急通知個管師,眾人一同開會,最後與衛生局聯繫將長者安置到機構,接受更妥善的照顧。

他強調,這就是方案的目的,由家庭醫師在現場健康評估、出具醫師意見書,讓照專與個管追蹤,合力把失能者需要的服務、可以提供的服務一起拉進來,讓失能者有更好的生活水準。

讓失能者選擇新的結局 推動尊嚴善終
失能家庭醫師方案除了以個案為中心、整合照護服務,還有推動「尊嚴善終」的目標。祝健芳表示,為避免醫療資源的耗用,方案也與權責單位醫事司合作,向案家宣導預立醫療照護(ACP)、推動簽署預立醫療決定(AD)。

據統計,接受派案的15萬人中,接受宣導的有3.1萬人,但目前透過失能家醫方案,簽署健保卡註記,只有51人。祝健芳解釋,華人文化中,長者多避談生死,由於家庭醫師每6個月要家訪一次,雙方建立良好醫病關係,由案家最信任的醫師來推動預立醫療決定的阻力比較小,所以方案中也結合了這些諮商、宣導的元素,目的在達到尊嚴善終,未來也會繼續朝這方向努力,希望能把觀念一點一滴導入失能者家庭,讓他們知道在人生的尾聲,還有另外一種新的選擇。