心理衛生社工
多重議題精神病人社區整合服務
文字撰寫|賴品瑀
受訪對象|臺南市政府衛生局心理衛生社工督導 陳道新
話焦點
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行政院於2018年核定「強化社會安全網第一期計畫(2018-2020)」,匯集中央及地方政府、民間團體的力量,要與社會大眾共同織成一張巨大的社會安全網。其中,心理衛生社工所扮演的角色,沿襲2006年以來的精神病人社區關懷訪視制度經驗,透過積極訪視照護,以降低相關暴力風險、減少社區精神病人危機事件。並自去(2021)年起,透過「強化社會安全網第二期計畫(2021-2025)」,再擴張保護網,要接住更多的人。
 
心理衛生社工 安全網的第一線
心理衛生社工(以下簡稱心衛社工)的工作,在社會安全網第一期計畫的規劃中,主要服務對象是經衛福部精神照護資訊管理系統與保護資訊系統所串接的列管個案,也就是精神疾病個案,合併有兒少保護、家庭暴力、性侵害事件加害者身分的個案。

臺南市政府衛生局心理衛生社工督導陳道新說明,當家暴案件發生後,主要由心衛社工與保護性社工攜手介入,保護性社工負責協助受害者重建生活,而加害者則在心衛社工陪伴下,先受醫療評估確認是否有精神疾病,再對自殺危險、暴力風險、家庭功能、個案需求等議題進行評估,才會訂定服務目標。但無論採用何種方式協助,最終目的都是希望協助個案能與家人修復家庭關係,在社區中穩定生活。

家暴受害者與加害者為家人,家庭關係難以切斷,單協助受害者重建是不夠的,因為仍可能遭加害者重複施暴,因此,妥善協助加害人便成最重要課題。但追究起加害者為何犯下暴行,陳道新坦言,「加害人也是被害人」,人生之初本性善良,卻因生命經驗中各種不當對待與挫折累積造成的創傷、精神疾病合併多重議題,導致單次事件的觸發使個案發生家暴行為,這是需要進一步就醫治療與服務協助的。

個案因家庭關係、精神疾病、就業、福利及社區居住等多重議題衍生其出現暴力行為,但他們往往缺乏尋求資源的能力,又受歧視、社會排斥、貧窮或孤立,若沒有張開安全網接住他們,任由社會對其排擠並持續造成創傷,問題便不能真正解決。

累積實戰經驗 社工專業、相關機構整合缺一不可
以臺南市為例,在第一期計畫執行的3年期間內,670個精神疾病家暴個案中,共有96名有再犯紀錄,再犯率為12.6%,低於全國平均的17%。數字的呈現是各單位共同的努力,2021年臺南市心衛社工服務了1萬1千多人次,包含諮詢輔導、醫療陪伴、經濟協助、與轉介通報等處理措施。陳道新認為,服務要有成效,除與保護性社工密切合作很重要外,心衛社工的專業也必須持續精進。

在專業能力的要求方面,心衛社工必須具有一年以上的直接服務經驗。由於陪伴精神疾病加害者個案時,涉及整合就醫、就業、就學及福利資源,必須綜合個案的多元需求提供整合服務,也必須瞭解法律相關規定與流程,才能協助有司法議題的個案,給予適當的安心陪伴及資源介入。此外,心衛社工還需要熟悉醫療的程序,並且與社區緊密結合,熟知醫師及其團隊的治療計畫,才能妥善協助個案溝通及穩定病情。因此,在心衛社工培訓中,有安排醫院見習的課程,讓社工能即早知悉醫療的制度、並建立自己的資源人脈。
陳道新(圖左)至個案家中拜訪,給予個案關懷與陪伴,協助個案銜接社會。
社區精神病人的需求與問題多元且複雜,至少要經過半年的培訓才能上線服務,但要真的能成熟到獨當一面,還要更多的實戰經驗。他強調與相關機關團體合作的重要,除了與被害人端的保護性社工合作共同擬定服務計畫外,還要適時連結各項資源。以臺南市為例,社政、警政等單位建立了群組、申請書調閱通報資料的機制,當個案進入保護系統後,便能爭取比過往公文更快往返的速度,強化服務效能。

此外,第一線的心衛社工如何活用評估工具很重要,在最初評估階段越能精準做出判斷,對後續如何擬定的服務計畫越有幫助,因此臺南市也花了很多心力,訓練心衛社工能掌握並活用衛福部提供的量表。他們仍思考如何再優化、簡化,力求往後可以更快速精準的行動。

為了尋求對個案最好的協助方案,心衛社工會定期邀請家防中心、精神照護機構、社福中心、矯正機關、就業服務站等網絡單位討論,訂定整合性家庭服務計畫。也因此,心衛社工自身除要互相討論如何運用相關網絡單位資源,目前包括社會局救助科、勞工局、民間團體、企業等,都是最常合作的機構,督導更要負責持續進行資源開發,讓社區的協力者越來越多,使得社會安全網更為穩固。

加強前端預防 第二期保護網再擴張
衛福部自2021年起透過強化社會安全網第二期計畫推動「強化精神疾病及自殺防治服務,精進前端預防及危機處理機制」,及針對合併家庭暴力及多重議題精神病人,進用心理衛生社工積極訪視照護。第二期計畫最顯著的不同是服務對象擴大,第一期計畫的服務對象是精神合併家暴相對人,但為加強前端預防,精神病人合併自殺企圖者、與離開矯正機關或結束監護處分符合精神照護資訊管理系統收案條件者,亦在第二期計畫一併納入,提供以家庭為中心的服務,強化家庭支持系統,穩固個案於社區中的生活。

第二期新增的兩類服務對象中,精神疾病合併自殺企圖及合併思覺失調、雙向型情感(性)疾患及結束監護處分之個案,將在心衛社工協助下尋求社會支持系統,除了家人接納外,也可以銜接衛政、社政、勞政、教育、更生保護等資源,使其順利復歸社會。其實過去的更生保護機制就已有進行追蹤,現在是再加一層保護與協助,但對心衛社工而言,有自殺企圖者仍是較為不同的挑戰。
心衛社工參與相關課程培訓,提升服務知能。
過去服務有家暴紀錄的精神病人,大多較能根據過往的歷史,例如某些特定的事件與情境,容易觸發病人發動施暴行為,社工與警消因此可及早推估預警、並協力處理;但許多有自殺企圖者需要的是被關注、需求獲滿足,自殺常成為情緒勒索的手段,在得不到支持陪伴下,就可能加強自殺的力度,這就需要不同的敏感度,為此,心衛社工必須再加強自殺防治相關專業能力,來協助個案修補家庭關係,以及尋求社區支持。

危機事件處理 首重情緒安撫、關懷支持
在社區精神病人照護網中,如何因應危機處理是相當受到關注的課題,關乎著社區是否願意嘗試接納這些個案。衛福部目前試辦的「危機處理團隊試辦計畫」、「疑似或社區精神病人照護優化計畫」機制,是透過精神醫療團隊前往現場提供外展服務,協助警消處理疑似精神病人護送就醫,並協助家屬處理危機狀況。心衛社工雖非主責者,但其提供關懷支持、協調整合資源的角色,仍不可或缺。

陳道新指出,由於牽涉護送就醫,往往會發生多人強勢壓制病人的狀況,個案當下必然相當驚恐不安、感覺周遭敵意,這時心衛社工擔任介入安撫、協助的角色,給予關懷與支持;後續進入醫療處置時,心衛社工更是協助釐清個案需求、整合相關資源,成為重要的協調者。

回顧曾有次遇到個案因為申請低收入證明未果,氣得揚言要持槍上街隨機報復社會,此番危險言論遭通報後,個案氣憤於遭人出賣而情緒失控,這時心衛社工出面,先喚起該個案過去努力成為「精神病人的好榜樣」,再釐清其失控原因是就業不順加上壞消息雙重打擊,協助為他另尋救助資源與工作機會後,這才成功化解一場危機。

又有一次的服務經驗是剛好在前往訪視時遇上個案因為家人數落指責,導致躁鬱症情緒爆發,當下兩人正在對峙,個案激動做出丟擲物品等暴力行為,陳道新當場進行評估,認為個案的狀況還未至需護送就醫的條件,因此鼓勵個案冷靜下來,給予他關懷支持,成功化解了一場家暴事件的發生。

其實精神疾病家暴加害人很少單純因為精神症狀而發生暴力事件,網路資源及支持不足才是最大的原因。必須透過整合政府及民間的力量,讓社會安全網更加緊密結實,才能提供更及時、有效、適切的服務,穩穩接住每一個需要幫助的人。
心衛社工參與社區資源網絡聯繫會議,與相關各單位合作討論制定整合性服務計畫,建構更加穩固的安全網。