投入兒少保護工作逾20年，對梁昭鉉而言每一個案例，都是印象深刻、非常特別的。曾經遇過一名患有先天性唇顎裂的男嬰，在7、8個月大時送到醫院，體重僅約有3公斤，且因脫水而2度住院。他說，唇顎裂孩子確實會因為餵食困難而營養不良，當他在診間詢問男嬰母親，母親當時也說孩子有唇顎裂膜難以餵食、無法使用鼻胃管，同時看到母親在診間盡力照護，所以不疑有他，再次進行唇顎裂的衛教宣導後，就讓男嬰出院。孰料，男嬰不久後再次入院，卻是因顱內出血、全身多處傷痕，儘管醫療團隊全力救治，最終仍因腦死進入安寧療護。
後續進一步瞭解男嬰的家庭背景後發現，其父母年紀尚輕，且因懷孕而結婚，但母親一直沒被男方家庭接納。長期的幼兒照顧壓力與夫妻關係不睦之下，終釀成這起悲劇。這個案例也讓他開始反思並認為，醫療介入應從事後治療提早至事前預防。
跨單位合作模式 共同承擔風險決策
梁昭鉉表示，早期兒少保護工作常以單一單位、角色為主，醫療、社政、教育與警政各自努力，卻常因資訊斷裂，讓孩子在制度的縫隙中消失。近年來，團隊致力於建立更穩定的跨單位合作模式，透過定期的跨專業會議、清楚的通報與回饋流程，以及逐步完善的資訊整合機制，讓不同系統不再只是轉介關係，而是共同承擔風險評估與決策的夥伴。
