據2023年統計，全臺三高病人約534萬，其中約301萬人（57%）之前已接受家醫計畫、糖尿病及初期慢性腎臟病照護整合方案或代謝症候群防治計畫等方案收案管理，但檢討中發現，幾個計畫分別收案派案，造成部分病人因不同病情重複被不同院所、不同計畫收案，反而無法妥善利用醫療資源，針對病人狀況提供全面的管理計畫，劉林義解釋，三高疾病往往有共病關係且互為因果，統整每位病人的全部狀況做個案管理，才能更有效提升照護品質。
健保署同時自2024年8月起推行「地區醫院全人全社區照護計畫」（簡稱全人計畫），由健保署將尚未被照護方案收案管理的三高病人交由固定就醫的地區醫院收案照護，截至目前已有5萬人加入。藉由地區醫院整合院內醫療及人力資源，組成照護團隊，以該病人為中心來規劃的個人化健康管理計畫，包括多重慢性病門診整合、協助處理安排病人轉診及追蹤治療結果等服務。
為了做好這份工作，參與此計畫的專科醫師要接受家醫學會的訓練，而健保署創建的「家醫大平台」亦是重要的後盾，平台於2024年12月上線，目前已整合個人的就醫及健康資料，包括健保就醫紀錄、預防保健、癌症篩檢等資料，並正在尋求民間業者合作，未來經民眾同意與設定後，也可以將穿戴式裝置的監測資料或民眾每日測量血糖、血壓等健康資料數據納入，供專屬家醫掌握病人健康狀況，以制定個人化的治療與健康管理計畫。劉林義表示，目前家醫大平台由參與家醫計畫的診所率先試用，參與全人計畫的地區醫院則將是下一波加入，並將逐年擴大讓更多院所使用。
制度上也從個管費加成、「論質計酬」回饋與獎勵機制促使家醫積極的定期追蹤慢性病個案，論質計酬跳脫過往為病人做越多治療得到越多給付的作法，而是依據疾病嚴重度分級訂定不同管控目標，若達標或整體的醫療支出呈現下降，醫療院所就能得到獎勵與回饋金，鼓勵基層著力於健康促進。
劉林義舉去年花蓮秀林鄉試辦全人計畫的經歷為例，先透過建立完整的個案管理系統，讓民眾在就醫時同時得到健康促進及預防保健等整合規劃服務，輔以提供運動衛教及使用健身器材等協助，讓秀林鄉受照護的近8千名民眾不只享受就醫方便，更能逐步提升自我健康識能及保健能力。基於這個成功案例，2025年再有宜蘭大同、連江北竿、桃園復興、南投信義、嘉義大埔與高雄桃源、那瑪夏與茂林等偏鄉加入試辦行列。
 | 衛生福利部 Ministry of Health and Welfare |
