家醫群深耕社區 提升基層醫療、預防保健
臺灣的家庭醫師制度起於2003年SARS（嚴重急性呼吸道症候群）疫情衝擊集中式醫院的教訓，衛福部中央健康保險署（簡稱健保署）展開「全民健康保險家庭醫師整合性照護計畫」（簡稱家醫計畫）由同地區5家以上基層診所與合作醫院共同組成「社區醫療群」，由內科、外科、婦產科、小兒科或家庭醫學科等專科醫師組成團隊，針對高齡、慢性病、醫療高利用的民眾提供周全性、協調性且連續性的社區醫療服務，統計去（2024）年，全臺計有522群、5,544家診所參與家醫計畫，收案會員數為627.3萬人。
社區醫療群除一般基層醫療，更肩負起預防保健、衛教宣導與多元諮詢、個案健康管理服務。會員可以藉由24小時諮詢專線、即時通訊軟體、電子郵件等多元工具向所屬家醫群諮詢並取得適當就醫指導，家醫診所也可藉由主動聯絡來提醒關懷個案，協助健康管理並提升照護品質。同時社區醫療群與醫院的合作包括轉診優先掛號、門診或住院等醫療處置快速通道、追蹤治療結果、開辦共同照護門診等機制，逐步落實連續性與整合性的照護。衛福部健保署醫務管理組組長劉林義指出，從2023年收案會員在成人預防保健、子宮頸抹片檢查、糞便潛血檢查、老人流感注射率等4項執行率高於全國基層診所平均的表現，可見初步落實了家醫制度的目的。
耕耘已久的家醫制度在2021年Covid-19高峰同時有500至600萬人感染時展現出實力，當時家醫群在社區基層提供與醫院同質的醫療服務、心理輔導，更配合通訊診療，落實醫療系統的分級、分流，協助國人度過疫情，是臺灣沒有進入全面封控的一大功臣，這也顯示家醫計畫已在提升基層醫療品質、民眾預防保健檢查率有具體成效，是穩健進入大家醫計畫的基石。
邁向2.0 大家醫計畫整合三高慢性病照護
大家醫計畫的主軸是整合各項慢性病照護計畫，由於三高相關疾病對國人影響僅次癌症，耗用了第二高額的醫療資源，約是1,676億點，劉林義表示，從守護國人健康與紓解醫療資源壓力來考量，健保署將糖尿病、初期慢性腎臟病列為優先整合的慢性病照護方案對象。
據2023年統計，全臺三高病人約534萬，其中約301萬人（57%）之前已接受家醫計畫、糖尿病及初期慢性腎臟病照護整合方案或代謝症候群防治計畫等方案收案管理，但檢討中發現，幾個計畫分別收案派案，造成部分病人因不同病情重複被不同院所、不同計畫收案，反而無法妥善利用醫療資源，針對病人狀況提供全面的管理計畫，劉林義解釋，三高疾病往往有共病關係且互為因果，統整每位病人的全部狀況做個案管理，才能更有效提升照護品質。
健保署同時自2024年8月起推行「地區醫院全人全社區照護計畫」（簡稱全人計畫），由健保署將尚未被照護方案收案管理的三高病人交由固定就醫的地區醫院收案照護，截至目前已有5萬人加入。藉由地區醫院整合院內醫療及人力資源，組成照護團隊，以該病人為中心來規劃的個人化健康管理計畫，包括多重慢性病門診整合、協助處理安排病人轉診及追蹤治療結果等服務。
為了做好這份工作，參與此計畫的專科醫師要接受家醫學會的訓練，而健保署創建的「家醫大平台」亦是重要的後盾，平台於2024年12月上線，目前已整合個人的就醫及健康資料，包括健保就醫紀錄、預防保健、癌症篩檢等資料，並正在尋求民間業者合作，未來經民眾同意與設定後，也可以將穿戴式裝置的監測資料或民眾每日測量血糖、血壓等健康資料數據納入，供專屬家醫掌握病人健康狀況，以制定個人化的治療與健康管理計畫。劉林義表示，目前家醫大平台由參與家醫計畫的診所率先試用，參與全人計畫的地區醫院則將是下一波加入，並將逐年擴大讓更多院所使用。
制度上也從個管費加成、「論質計酬」回饋與獎勵機制促使家醫積極的定期追蹤慢性病個案，論質計酬跳脫過往為病人做越多治療得到越多給付的作法，而是依據疾病嚴重度分級訂定不同管控目標，若達標或整體的醫療支出呈現下降，醫療院所就能得到獎勵與回饋金，鼓勵基層著力於健康促進。
劉林義舉去年花蓮秀林鄉試辦全人計畫的經歷為例，先透過建立完整的個案管理系統，讓民眾在就醫時同時得到健康促進及預防保健等整合規劃服務，輔以提供運動衛教及使用健身器材等協助，讓秀林鄉受照護的近8千名民眾不只享受就醫方便，更能逐步提升自我健康識能及保健能力。基於這個成功案例，2025年再有宜蘭大同、連江北竿、桃園復興、南投信義、嘉義大埔與高雄桃源、那瑪夏與茂林等偏鄉加入試辦行列。
科技工具協助 建立良好生活習慣
「延緩病情惡化、提升疾病照護品質」是大家醫計畫守護三高與代謝症候群病人的目標，這也與「健康臺灣」政策中的「888計畫」的策略腳步一致。劉林義指出，三高疾病等慢性病都是可以控制的，關鍵是要持續按照醫囑用藥與保持良好生活習慣。因此健保署攜手國民健康署於2022年啟動「代謝症候群防治計畫」，一起針對代謝症候群個案早期介入管理，進行健康評估、疾病管理衛教、持續性追蹤諮詢、聯繫及協調照護計畫。其中「生活習慣諮商」服務尤其關鍵，針對現代疾病多數因不健康生活方式引起，因此協助三高病人、甚至亞健康族群檢視生活方式進而改變，以有效控制慢性病病程發展。
健保署目前正在設計符合本土民情的生活型態評估量表，未來可協助民眾檢視包括飲食、身體活動、睡眠、壓力管理、正向社會連結及避免危害性物質使用等狀況，這份資料也可匯入家醫大平台，供家庭醫師掌握病人的生活習慣並給予相對應衛教，也同步導入健保快易通APP「健康存摺」中「家醫會員健康管理」專區，民眾可以知道自己的家庭醫師及院所，24小時緊急醫療諮詢專線、檢驗檢查結果、慢性病追蹤管理、預防保健檢查結果、疾病風險評估等。
劉林義指出，隨著家醫大平台將相關健康資訊整合的腳步，為了善用這些資料，一是「健康存摺」內就醫資料、檢驗（查）結果、成人預防保健結果、癌症篩檢結果及預防接種等資料也正在陸續視覺化，要讓裡面越來越多的資訊可以經趨勢圖、儀表板等呈現，幫助民眾能更簡明的有感閱讀，促進對預防保健的重視並增進自我健康管理能力。二是健保署正在攜手Google開發AI分析系統，先從糖尿病病人做起，透過分析資料提供風險分級、個人化衛教等服務，預料能使醫療保健的計畫更為精準且量身訂做。
備戰長照3.0 陪伴國人在地老化、享生活品質
劉林義指出，家醫計畫從提升基層醫療品質的使命出發，在大家醫計畫投入慢性病的延緩與預防是向前延伸，同時更將往後延伸與長照接軌。配合「長照3.0」計畫的推動醫療照顧整合，健保署與長期照顧司正在研議，運用「以人為本」概念互相整合，將長照服務與大家醫計畫予以整合。未來由家庭醫師及早發現潛在長照需求者並納入服務體系，透過服務、人力及資訊三個面向的整合與銜接，病人可在熟悉的社區或居家環境中即可獲得持續性、整合性及無縫銜接的醫療與長照服務，以更好的生活品質實現全人全程的照護目標。
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