醫療制度救火隊
古貞庭為病人安全架起看不見的防線
資料提供|衛生福利部草屯療養院藥師兼科主任 古貞庭
文字撰寫|李靜
繪人文
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從醫事檢驗科跨入藥學界、從衛福部豐原醫院(簡稱豐原醫院)走入衛福部草屯療養院(簡稱草屯療養院),再從藥劑室的調劑臺扛起病人安全系統的設計,古貞庭藥師一路走來的27年,是一段既踏實又不斷拓寬的職涯旅程。他從來不是站在聚光燈下的人,只是謙虛地稱「哪裡需要我就去」,但正是這樣不聲張的實踐,讓部立醫院的每一處細節,都留下他的足跡與力量。
 
哪裡需要就去哪裡 醫院現場磨出制度與視野
「藥師的專業要守得住,但也不能只侷限於調劑。」他語氣平實地說:「譬如我在2003年接觸病人安全,開始學習醫院管理、流程設計。這樣看事情的角度,才不只是點或線,而是整體的面。」

這樣的多元視野,也讓他逐漸成為醫院裡的「救火隊」,只要哪個環節有需要,院長就會欽點他進場協助;白天奔波、夜裡看書,每天僅睡五小時的作息持續多年。他說:「只要醫院需要我,我就去介入,既能提升自己的價值與視野,也是技能的磨練,那種成就感,是我不斷往前走的精神糧食。」

他回憶,剛到草屯療養院時,藥劑科還沒有標準化制度,調劑過程偶爾會因每位藥師的心情、精神狀況不一而出錯,比如藥師精神不濟,一恍神就忘了剛才包藥的進度等情形。有鑑於此,他憑著在豐原醫院建立全國第一套ISO藥事管理制度的經驗,花了五年時間,將整套制度導入草屯療養院,建立一套能「自己運轉」的藥事流程。

「建立標準作業流程,藥師們就知道每個步驟是什麼,做錯的是例外,不是常態。」這句話的背後,是無數個調整流程、修訂文件、說服團隊的日夜。不只藥事流程,他也協助成立人體試驗委員會,推動藥物研究與倫理審查制度。從調劑、流程、管理到臨床倫理,草屯療養院的藥劑科在他手中,逐步成為醫院運作的制度支柱。

從通報錯誤到設計預防 他為醫院搭起病人安全防線
2003年,他參與建置全國第一套部立醫院的病人安全通報系統,「從錯誤中學習,從制度中預防。」古貞庭以藥師工作為例,說明調劑過程中若拿錯藥,護理端的再次核對就是一道防線。通報後我們會分析錯在哪個環節,用根本原因分析專案方式除錯,例如:藥品外觀相似、藥名近似,就會以字體、標示、色彩的設計來改善區別,以系統化的方式,避免同樣錯誤再次發生。

他分享,這套系統如今已協助全國26家部立醫院進行病人安全管理,也擴及到不斷電系統、手術室等關鍵設施,「曾經因為通報某系統過熱,才發現潛在火災風險,後來建立定期監測與自動警示系統,防範未然。」

不只如此,還協助成立人體試驗委員會,從法制面強化研究倫理與審查制度。草屯療養院的藥劑科,在他的推動下,從單純調劑部門,轉化為增進醫療制度與安全的核心推手。「醫事人員的角色,不只是提供專業服務,更應該在醫療體系中扮演多功能的角色,參與制度改革與公共挑戰。」這句話,成為他後來得獎感言中的重要註解,也反映了他始終如一的專業信念。
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